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四川省通江县天平山小学

红色通江-红军之乡;银耳之乡;溶洞之乡;

 
 
 

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呼吸系统疾病  

2010-11-20 21:39:05|  分类: 实用 |  标签: |举报 |字号 订阅

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14056呼吸系统疾病137/0 下一页 >>

第四节肺结核第五节肺真菌病第六节肺结缔组织疾病第七节原因不明性肺疾病第八节肺肿瘤第九节肺寄生虫病第十节肺血循环障碍性疾病第十一节肺出血性疾病第十二节艾滋病的肺部感染第十三节尘肺
第四节肺结核
主讲:吴恩福
"肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌..."
肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。肺结核的诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等资料为依据。
【临床与病理】
当结核杆菌侵入肺组织后,在肺内的演变过程及预后,一般取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应。
肺内基本病变:
①渗出性病变:发展过程多种多样,可好转愈合或进展恶化。演变除了和治疗有关外,通常还取决于病菌的数量和毒力及病人抵抗力。②增殖性病变:渗出性病灶如早期不吸收。形成结核性肉芽组织,成为增殖性病灶。须经纤维化才能愈合。③变质性病变:渗出性病灶如迅速发展或相互融合形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。干酪性改变易液化、空洞、支播、钙化愈合。
"TB菌入肺→肺泡炎↙..."
TB菌入肺→肺泡炎↙→完全吸收→TB性肉芽肿(增殖性病变)→纤维化、钙化愈合;→干酪样坏死→空洞→播散等→空洞瘢痕性愈合、空洞净化。
临床表现:
①个体差异大,与病程有关;可无任何临床症状。②仅有咳嗽、咯血及胸痛。③全身中毒症状:如低热、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等。症状和体征均缺乏特征性。痰检找到结核菌或痰培养阳性,纤支镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠根据。
分类
1.原发性肺结核(Ⅰ型)原发综合征和胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)急性、亚急性或慢性血行播散型肺结核。3.继发性肺结核(Ⅲ型)主要类型,渗出浸润、干酪或空洞为主型肺结核。4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)干、渗性;结核性脓胸。5.其他肺外结核(Ⅴ型)骨结核、肾结核
一、原发性肺结核
1.原发性肺结核(Ⅰ型)(primarytuberculosis):初次感染结核菌所引起的肺结核病。常见于儿童。结核杆菌吸入到肺泡,肺实质内产生急性渗出性改变,其大小多数这0.5~2cm,局限性炎性实变为原发病灶。原发病灶内的结核杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延,结核性淋巴管炎与淋巴结炎。病变程度与机体的免疫能力和结核干菌菌量、毒力有密切关系。
【影像学表现】
X线:①云絮状类圆形或片状密度增高影,边缘模糊不清。②多见于上叶的下部或下叶后部靠近胸膜处。③一条或数条较模糊条索状密度增高影。④肺门淋巴结肿大CT:可清楚显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肺门淋巴结肿大。肿大淋巴结压迫B等所引起肺不张。原发病灶邻近的胸膜改变。
幻灯片11
"由于淋巴结内干酪样坏死较严重..."
由于淋巴结内干酪样坏死较严重,其吸收愈合的速度较原发病灶缓慢,当原发病灶完全吸收时,纵隔和(或)肺门淋巴结肿大则成为原发性肺结核的重要表现,称为胸内淋巴结结核。淋巴结肿大,常伴或不伴周围组织渗出性炎性浸润,称为炎症型或结节型。
【影像学表现】
炎症型:肺门向外扩张的高密度结节状影,边缘模糊,与周围肺组织分界不清。肿大的淋巴结隐匿于肺门阴影中,上纵隔影一侧或两侧呈弧状增宽。结节型:肺门区突出圆形或卵圆形边清高密度影,右侧多见。相邻淋巴结增大可呈分叶状。并使纵隔影增宽,密度增高,边缘波浪状。
"CT显示肿大淋巴结的部位..."
CT显示肿大淋巴结的部位与分布、内部结构(干酪性坏死或钙化与周围浸润)是X线所不能比拟的。纵隔内肿大淋巴结如不引起纵隔外形改变,X线难以显示。CT检查较易显示纵隔内和(或)肺门淋巴结肿大。CT增强更优。MRI诊断胸内淋巴结结核优于其他影像技术,必要时可行MRI。增殖性病灶表现为中等信号的结节影,边缘清楚。
二、血行播散型肺结核
血行播散型肺结核(Ⅱ型)(hematogenouspulmonarytuberculosis):结核杆菌进入血液循环引起血行播散型肺结核,根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应,分为急性、亚急性或慢性血行播散型肺结核。1.急性粟粒型肺结核(acutmilitarytuberculosis)
【影像学表现】
X线:①均匀地分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。特点为病灶分布均匀,大小均匀和密度均匀,即所谓“三均匀”。②两肺野可呈磨玻璃样改变。③正常肺似乎消失。发病初期,X线仅见肺纹理增强,两周后才出现典型粟粒样结节。CT:尤其是HCT可清晰显示粟粒性病灶。
急性粟粒性肺结核
"2.亚急性或慢性血行..."
2.亚急性或慢性血行播散型肺结核(subacuteorchronichematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis)由于少量结核杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所造成。
幻灯片19
【影像学表现】
①大小不一,从粟粒样至直径1cm左右病粒。②密度不一,增殖性病灶、钙化灶;③分布不一,弥散地分布在两肺上野和中野,“三不均匀”。由于抵抗力差或治疗不当,产生干酪样坏死,空洞和支气管播散。
三、继发性肺结核
继发性肺结核(Ⅲ型)(secondarypulmonarytuberculosis):最常见,多见于成人。常为已静止的原发病灶的重新活动即内源性。已有免疫力,肺门淋巴结不大。病变趋向于肺的局部,多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。X线表现:多种多样,比较复杂。渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化、空洞等都可以见到。
"大多呈斑片状或云絮状..."
大多呈斑片状或云絮状,好发于上叶尖后段和下叶背段,尤其是上叶尖后段多见。病灶可单发或多发。同时见于两肺锁骨上、下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。边缘模糊,空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。空洞播散所致的较广泛和散在的B播散灶,呈大小不等的斑点状或斑片状影。
幻灯片23
"①结核球:"
①结核球:干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶。好发于上叶尖后段与下叶背段,大小多为2~3cm;可达4cm以上。轮廊多较光滑整齐,其内的干酪物质可液化并经支气管排出后形成空洞。也可钙化。邻近肺野可见散在增殖性或纤维性病灶,称“卫星病灶”。
"②干酪型肺炎"
②干酪型肺炎:大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。常见机体抵抗力极差、结核菌高度过敏者。表现为肺段或肺叶实变,轮廊较模糊,其内可见大小不等的不规则透明区,为急性无壁空洞形成表现。经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影,以下肺多见。
"以纤维厚壁空洞、广泛..."
以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及B播散病灶组成病变的主体,是主要传染源。①锁骨上、下区形状不规则慢性纤维空洞②周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在新老不一的病灶。③B播散病灶伴支扩及代偿性肺气肿表现。胸膜增厚,同侧胸廓塌陷,邻近肋间隙变窄,纵隔向患侧移位,肋膈角变钝。
幻灯片27
【影像学表现】CT表现:
①浸润为主型:a.结节状或不规则斑片状影,密度不均。b.病灶内可见小空洞。c.常为多发,散在分布,边缘模糊。d.部位:同上述。②干酪为主型:结核球:类圆形影,周边密度稍高,病灶中心可见小空洞影。钙化,边清,可见分叶状及毛刺、胸膜凹陷、卫星病灶等,不或轻强化。干酪性肺炎:大叶型实变,可见多个小空洞,下肺常可见沿支气管的播散病灶。
渗出浸润为主型
幻灯片30
干酪型肺炎
幻灯片32
"③空洞为主型:肺段..."
③空洞为主型:肺段或肺叶内可见一个或多个空洞,新旧不一的结节状B播散灶,可见钙化。较多的条索状致密影,肺纹粗乱扭曲及支扩。肺门上提,纵隔移位,胸膜增厚胸廓塌陷。MRI表现:渗出及干酪性病变一般呈较高信号,增殖病灶可呈中等信号,纤维化病灶呈低信号,钙化呈很低信号。
幻灯片34
幻灯片35
四、结核性胸膜炎
结核性胸膜炎(Ⅳ型)(tuberculosispleuritis)多见于儿童与青少年,可与肺结核同时出现或单独发生,是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。
【影像学表现】
(一)结核性干性胸膜炎X线:多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出,致胸膜增厚粗糙,X线可无异常发现。只有当其厚度达到2~3mm时才能为X线检查所显示。患侧肺野透亮度普遍降低。可见盘状肺不张。CT:早期CT检查也无异常发现,纵隔窗能敏感显示胸水影或肥厚的胸膜呈弧线状影。
"(二)结核性渗出性胸膜炎"
(二)结核性渗出性胸膜炎①多发生于初次感染的后期。②机体过敏性高,易产生渗液。③多为单侧,液体一般为浆液性,偶为血性。④可引起胸膜肥厚、粘连甚至钙化,包裹性胸腔积液。
【影像学表现】
X线:①游离性胸腔积液:a.少量积液:大于250ml,X线见肋膈角变钝;b.中量积液:肋膈角完全填塞并包绕于下部肺组织的四周,液体分布以下部最宽厚,液体上缘呈外高内低凹面向上的弧线,称液体渗液曲线。c.大量积液:一侧致密影,仅肺尖部稍透亮的肺组织。纵隔向健侧移位。
中等量胸腔积液伴右肺受压实变
"②肺底积液:立位游离..."
②肺底积液:立位游离积液聚于肺底与膈间,最高点在外1/3,卧位片病侧呈均匀一致性密度增高阴影,正常膈清晰可见。③叶间积液:密度均匀的梭形致密影,位置符合叶间裂。量多时可呈类圆形。④包裹性积液:切线位投照时,表现为均一的扁丘状或半圆形的密度增高影,内侧突向肺野,边界清、锐利。
"CT:较易显示"
CT:较易显示a.少量游离性积液:沿后胸壁的弧线状或新月形均匀致密影。b.中量积液:可压迫肺向内形成不同程度的不张。c.大量积液:使上凸的膈顶变为下凹。膈影呈相反的从大变小,称为膈倒转。
"MRI"
MRI:对胸水的检出敏感,其成分不同可有不同的信号。积液在T1WI上呈低、中等或高信号,这与积液内蛋白含量或有无出血有关。MRI能进行冠状及矢状面检查,显示叶间积液、肺底积液优于CT,在显示包裹性积液形态及鉴别少量游离性胸水和腹水方面也优于CT。
肺结核的不常见X线表现
(1)大于4cm结核瘤:可呈分叶状及邻近胸膜粘连带,酷似肺癌的胸膜凹陷征,易误肺癌。(2)肺段或肺叶阴影:干酪性病灶可呈肺段或肺叶阴影,B内膜结核所致肺不张也可呈肺叶影,多见上叶尖后段或下叶背段。易误肺炎。(3)特殊形态的空洞:①厚壁空洞:厚薄不均,内面不规则,外面浅波浪状,似癌性空洞。②薄壁空洞:类似肺囊肿。③空洞内有球形内容物:空洞内继发曲菌感染形成的曲菌球。
右下肺肺不张(结核性)
幻灯片46
"(4)纵隔、肺门淋巴结..."
(4)纵隔、肺门淋巴结增大:①上纵隔与恶淋鉴别。②两侧肺门与结节病区别。③一侧肺门需与肺癌转移鉴别。④鳞癌转移可环状强化。(5)胸膜肿块阴影:包裹性脓胸,称“胸膜结核瘤”。常多发。特点:①多位于外侧胸壁下部。②扁平状、半圆形,边清。③2~5cm,可更大。④密度不同,可钙化。⑤多有胸膜炎史。(6)两中下肺野多发片状阴影:难与肺炎鉴别。
幻灯片48
肺结核的并发症:
(1)肺不张:淋巴结压迫主B。B内膜结核溃疡、肉芽组织使B管腔狭窄。最常见为右肺中叶;(2)肺气肿:常见并发症。①局限性肺气肿;②肺大泡,结核病变的纤维萎缩;③肺气囊:常为多发,可以相互融合。④代偿性肺气肿。(3)支气管结核:多发生于继发性肺结核。①结核菌沿B周围淋巴管扩散侵及B,最多见。②空洞中的结核杆菌直接侵入引流B;③周围干酪化淋巴结直接侵及B;④结核菌经血行到B。
"(4)支扩:结核纤维..."
(4)支扩:结核纤维化B被牵拉,上叶多见,常累及2或3级B,管状扩张,其远端呈囊性扩大。与其他支扩多见于下肺和累及较小B不同。(5)并发肺癌:瘢痕癌可被肺结核所掩盖而延误诊断。①肺癌浸润多呈较均匀的密度增高阴影;②在治疗中,病灶不见吸收或反而有进展扩大。③肺内出现直径大于3cm的阴影且其轮廓不规则时。④病侧肺门淋巴结肿大。
【诊断与鉴别诊断】
原发性肺结核:多见儿童,需与肺炎鉴别。急性血播:矽肺及血行粟粒型肺转移鉴别。亚急或慢性血播:与肺泡癌、转移及炎症鉴别继发性肺结核:应与支原体肺炎、过敏性肺炎、大叶性肺炎及支气管肺炎(各种肺炎)鉴别。肺结核:病理演变复杂,症状轻重不一,表现多种多样,尤其是不常见表现。有时与肺癌和肺炎很相似。痰检、纤支镜、动态观察等。
第五节肺真菌病
肺真菌病
又称肺霉菌病,是因人体抵抗力低下而真菌侵入所引起的肺部疾患。分浅部真菌和深部真菌。深部真菌:绝大多数都可引起肺部病变。有曲菌(笰状菌)、念珠菌、奴卡菌、放线菌、新型隐球菌等。
肺真菌病病因:
①机体抵抗力降低;②口腔卫生不佳;③由于生活和职业的关系,接触较多被真菌孢子污染的物质和尘土;④抗生素的大量应用;⑤长期应用激素使机体的免疫功能低下;⑥恶性肿瘤。
感染途径
①内源性感染:正常人口腔和上呼吸道内寄生的真菌,放线菌和念珠菌。②外源性感染:带有真菌孢子的尘土吸入肺部而致病,如奴卡菌病、曲菌病(笰状菌病)和隐球菌病等)。③继发性感染:其他部位的真菌病变经血行或淋巴播散到肺部。
病理基础及发病过程
①过敏反应;②急性炎症;③化脓性病变;④慢性肉芽肿形成;⑤空洞形成;⑥纤维化和钙化。
扩散方式
①直接侵犯;②淋巴播散;③血行播散。
影像学表现主要有:
①散在小结节:粟粒~蚕豆大小,密度均匀、边清。②斑片状影:多在两肺中下部,形态大小不一。伴有肺纹增多。③肺段或肺叶实变;④肺块及空洞:肿块常为多发,密度较高,其内可见透亮区。部分周围见晕轮样改变,称为晕轮征,为曲菌感染的早期表现。⑤真菌球:空洞或空腔内边缘光整的球形致密影。曲菌球与洞壁间可见新月状空隙,称空气半月征。
幻灯片59
空气半月征
其他表现
淋巴结肿大、胸膜改变:曲菌球和晕轮征具一定特征,其他影像学缺乏特征,诊断困难。提示肺真菌病的诊断:①肺部病灶存在时间长,又缺乏特征。②较长时间动态观察,病灶变化不大,或有所变化,但不符合一般炎症、结核等病的发病规律。③长期用大量抗生素、激素、免疫抑制剂等史。
一、肺放线菌病
放线菌病(actinomycosis)为慢性化脓性肉芽肿性病变,具有形成多发性脓肿和窦道的倾向,常累及面、颈、胸和腹部。放线菌为口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌,多由呼吸道吸入引起肺部感染。
【临床与病理】
见于任何年龄,成人多见,男多于女。起病缓慢,开始低热或不规则发热、咳嗽。肺部形成多个小脓肿时,痰液为脓性,有时带血。肺部感染从支气管炎开始,引起肺部感染,继而形成脓肿;病变累及胸膜引起胸膜炎或脓胸,并可穿破胸壁形成胸壁脓肿及窦道。慢性肺内和胸膜病变可致广泛的纤维化。
【影像学表现】
X线:早期B炎时,仅肺纹理增强。B肺炎时见大小不等斑片影,两肺中下部多见;病程长类似结核。肺部炎性浸润发展为肉芽肿,多发结节、肿块或不规则致密影。可有多个小脓肿影CT:无特异性,局灶或广泛实变影、小空洞、结节灶或肺门淋巴结肿大、胸膜改变等,与结核病及细菌感染相似。血行播散形成肺粟粒型病变。其结节较粟粒型肺结核大。MRI:对肺内病灶的显示不如CT效果好。
【诊断与鉴别诊断】
肺部放线菌病在未侵犯胸壁之前和一般的支气管炎、肺炎、肺结核很难区别;侵犯胸壁引起肋骨骨髓炎和胸壁窦道则为本病的特点。如胸壁窦道引流物中有“硫磺颗粒”对诊断有帮助。
二、肺曲菌病
肺曲菌病(aspergillosis)又称肺笰状菌病,为肺部最常见的真菌病,曲菌广泛存在于自然界,大量吸入可引起急性气管、支气管炎或肺炎。分为局限型和侵袭型。
【临床与病理】
局限型:常继发于B囊肿、结核空洞等肺内空洞或空腔,在繁殖过程中,菌丝、纤维素、细胞碎屑及粘液互相混合形成曲菌球。发生于支气管者引起过敏而分泌物增多,又不易排出,形成粘液栓嵌塞。侵袭型:为曲菌引起的肺部炎症、化脓及肉芽肿性病变,病变范围可较广泛。临床症状:表现多样,可无临床症状;有的起病急,发热、咳嗽、咳脓痰带血,病情时好时坏,颇似肺结核的症状。
【影像学表现】
肺曲菌病:以曲菌球最具特征。曲菌球不侵及洞(腔)壁,在其内处于近地位。在曲菌球与洞(腔)壁间可见新月形空隙,称为空气半月征(图)。曲菌球易继发于肺结核的空洞内,两肺尖后段多见,壁多较薄。B粘液嵌塞多见两肺上叶,表现柱状致密影(图)。可引起肺实变和不张。侵袭型曲菌病主要表现为一侧或两侧肺野的单发或多发斑片状影,也可表现为肺叶或肺段的实变影。
右上肺结核空洞伴曲菌球形成
幻灯片70
"CT:为薄壁空洞或空..."
CT:为薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶,边缘光整。可见空气半月征,且部位随体位而变化。曲菌球呈软组织密度,可见钙化,但无强化。B粘液嵌塞(图)表现为柱状致密影。侵袭型曲菌:肺部出现结节或肿块状实变影,其周围可出现晕轮征(halosign),即在病灶周围见环绕的较低密度区域,密度介于结节与正常肺间,形似晕轮,为周围出血所致。
右上支气管粘液栓
【诊断与鉴别诊断】
空洞(腔)内的曲菌球形态规则,密度较均匀,边缘光整,孤立性且具活动性,与洞壁间可见空气半月征,为肺曲菌病的特征性表现。结节(肿块)的晕轮征:也对侵袭型肺曲菌病的诊断具有重要意义。肺曲菌病的B粘液嵌塞多见于两肺上叶,且多见近侧B,可见其远侧的肺不张。B扩张多见两肺下叶,慢性曲菌感染可形成纤维结节性病变,与肺结核鉴别。痰检找到曲菌有助于本病的诊断。
三、肺隐球菌病(cryptococcosis)
由新型隐球菌感染引起,呈亚急性或慢性感染。感染途径为吸入性。常侵犯脑和脑膜。发病途径:正常人吸入孢子,常很快被消灭,如吸入孢子较多,当机体抵抗力低下时才引起感染。病理改变:免疫功能低下或长期接受激素、抗癌药等治疗者肺内易发生炎症,肺泡腔内充满粘稠液体。病灶中心可有坏死空洞,但化脓、纤维化及钙化少见。临床症状:轻度咳嗽、低热、少量粘稠痰
【影像学表现】
X线:两肺单或多发大小不等斑片状、圆形或结节状炎性浸润影,边清。慢性者可为孤立性小空洞,周围无炎症反应,少有钙化。CT:也缺乏特征性诊断与鉴别诊断:影像学表现缺乏特征性,常难与其他感染性病变鉴别。因为本病较易同时侵犯中枢神经系统,故在上述肺部改变伴有脑和脑膜症状时,应想到本病的可能性。
第六节肺结缔组织疾病
主讲:吴恩福
肺结缔组织疾病*
以结缔组织和血管的广泛性炎性损害及纤维蛋白样物质沉积于结缔组织及血管壁上为特征的自身免疫性疾病。机体的免疫功能发生障碍,出现免疫活性细胞突变,对机体自身某些组织成分产生免疫病理反应。由于抗原抗体复合物广泛沉积于血管壁等原因所致的全身器官损害。也称为系统性自身免疫疾病。又称胶原性疾病。
常见结缔组织疾病:
系统性红斑狼疮;干燥综合征;类风湿性关节炎;结节性多动脉炎;皮肌炎;硬皮病;风湿性肺炎等。
共同特点:
①病人常有不规则发热,关节痛;②多器官受累,但以某些器官较重;③病程多较长,可迁延数月或数年;④可患一种或多种结缔组织疾病;⑤缓解与加重常交替出现;⑥均可有反映免疫现象的血清学异常。
一、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythomatosis;SLE)是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病,特别是多同时累及皮肤和肾、肺、心、浆膜、关节及血管等。系统性红斑狼疮较易侵犯肺部和胸膜。
【临床与病理】
病理:结缔组织的粘液样水肿、炎性坏死、类纤维蛋白变性及成纤维细胞增生。肺泡壁、B壁和血管周围间质可见。病程反复,B上皮变性及间质纤维化??蜂窝肺。胸腔、心包积液。多见青年女性,临床表现复杂,早期不典型。反复发作,侵犯多脏器,发热、体轻、皮肤红斑、关节疼痛、淋巴结、脾肿大、心包炎和胸膜炎等。典型病例颜面部出现蝶形红斑,血液和骨髓见SLE细胞具特殊诊断意义。
【影像学表现】
X线:早期胸部正常。①斑点或片状浸润性阴影:两肺中下野较多,密度不均,边不清;阴影呈游走性。②网状或结节状阴影:两中下肺,为间质性病变,晚期可出现蜂窝状肺、肺体积缩小。③蝴蝶状实变阴影;两肺门周围及中下肺野,对称性蝴蝶状密度增高影,为肺水肿表现。④胸腔积液或胸膜增厚。⑤心脏阴影增大:普大,心包、心肌病变所致
"CT:少、中量胸腔积液..."
CT:少、中量胸腔积液或胸膜增厚、粘连。肺实质见片状高密度影,病理上为肺水肿或肺出血。一过性或游走性。急性狼疮性肺炎:弥漫性分布的小叶型或小叶融合型高密度影,下肺野较多,吸收缓慢,可见肺内多发结节影。很难与转移瘤区别。CT显示肺间质改变及节段型肺不张较胸片敏感。MRI:若胸腔积液蛋白含量较高,T1WI上呈较高信号,而一般积液,T1WI上呈低信号。
SLE肺部改变
SLE肺部改变(少量胸水)
幻灯片86
【诊断与鉴别诊断】
临床表现:多见青年女性,起病缓慢,先发热、全身不适,继而皮肤红斑、并节肿痛、淋巴结肿大、咳嗽、胸痛等多脏器受累时,本病可能。影像表现:非特异性,结合临床考虑。有发热,白细胞增高,抗生素治疗有效,多为感染。SLE肺部浸润或间质性改变,激素治疗效果良好,且狼疮性肺炎肺部阴影可呈游走性。胸腔积液中蛋白含量较高,积液中可找到狼疮细胞,对激素治疗有效;T1WI积液呈较高信号。
二、肺类风湿性病
肺类风湿性病(rheumatoiddiseaseofthelung)多发生于类风湿性关节炎发病前2年或关节炎发作后3年以内,5%的病人肺部受到侵犯。
【临床与病理】
类风湿性关节炎:病理:滑膜渗出、水肿及肉芽肿。肉芽肿可纤维化、骨化。类风湿性肺病:病理:肺部间质性炎症及血管炎,肺间质水肿,浆细胞及淋巴细胞浸润,肺间质纤维化。起病缓慢,关节炎病变为主,以手、足关节最易受累。关节肿胀、疼痛及僵硬,纤维性或骨性强直。多见于中年女性。肺部受累者则男性明显高于女性。临床为气急、咳嗽、胸痛和杵状指,肺心。血沉加快,类风湿因子阳性。
【影像学表现】
X线:以下几种征象:①胸膜增厚和胸腔积液:多为少量或中等量。②弥漫性肺间质纤维化:大小不等的网状、结节状影,晚期可有蜂窝状肺表现。③类风湿性肺结节:为较少见。结节可为单发或多发,分布肺野外带。为1~2cm,最大者直径可达7cm,边缘光整。④两上肺纤维化合并空洞:⑤其他表现:支扩或囊性肺纤维化等
肺类风湿性病
"CT"
CT:可显示肺外带有多数小结节或斑片状影,或肺外带有蜂窝状影及胸膜下弓形线影,肺纹理紊乱,血管边缘模糊。
肺类风湿性病
肺类风湿性病
【诊断与鉴别诊断】
类风湿性肺病的影像学表现主要为①胸腔积液,②间质性肺炎,③肺部坏死性结节形成,虽然缺乏特征性,但结合临床多肢体的关节肿胀、活动受限、关节强直、血沉加速、类风湿因子阳性,则诊断一般不难。
"类风湿性胸腔积液:可..."
类风湿性胸腔积液:可在短时间内吸收。胸水蛋白>3.5g/dl。①弥漫性肺间质纤维化应与特发性肺间质纤维化鉴别,前者临床症状较特发性间质纤维化轻微,发展缓慢,病程较长。②类风湿性单发肺结节应与肺癌鉴别,前者发病年龄较轻,多与类风湿性皮下结节同时并存。③两上肺纤维化并空洞形成应与肺结核鉴别。
第七节原因不明性肺疾病
主讲:吴恩福
一、特发性肺间质纤维化
原因不明的弥漫性纤维性肺泡炎,又称Hamman-Rich综合征,为肺泡壁损伤所引起的非感染性炎性反应。系免疫性疾病。
【临床与病理】
急性期:肺泡内皮细胞和基底膜受损,肺末梢气腔和间质内蛋白样物渗出,常伴透明膜形成。肺泡壁增厚、机化,间质纤维化渐加重。晚期:广泛纤维化使肺严重破坏,体积缩小变硬,毛细血管网和气道的终末部分被破坏。临床:中年多见,男、女无别。起病隐匿,进行性呼吸困难和干咳。快者2年内发肺心病。慢者可数年不见明显缺氧症状。易合并肺部感染。
【影像学表现】
早期:X线表现正常或仅见两肺中下野细小网织阴影。可出现不对称性、弥漫性网状、条索状及结节状阴影,可扩展至上肺野。晚期:结节状阴影增大,同时伴有广泛厚壁囊状阴影,形似蜂窝状,蜂窝肺。
蜂窝肺
鉴别诊断:
①肺类风湿性病:广泛性肺间质纤维化,最后发展为蜂窝肺,与特发性肺间质纤维化相似。②红斑狼疮:以心肌炎所致的心脏增大、间质性肺炎、节段性盘状肺不张和胸腔积液等。③硬皮病:硬皮病的肺间质纤维化发展至晚期可出现蜂窝肺,皮肤的改变,在食管造影见其张力减低或狭窄等表现。
二、结节病
结节病(sarcoidosis)为原因不明的多系统肉芽肿性疾病。一般为良性经过,可累及淋巴结、肺、胸膜、皮肤、骨骼。
【临床与病理】
病理学特征:多器官的非干酪性肉芽肿。淋巴结肿大,但一般不融合。两肺门淋巴结最易受累。病变主要沿支气管血管周围结缔组织鞘及小叶间隔发展蔓延,肺内肉芽肿主要分布在肺间质。肉芽肿很小但可融合成大结节。慢性者常致进行性肺纤维化。多见于20~40岁,女性较多。病程缓慢,症状与影像学表现常不相称,即肺部改变明显时,而临床症状轻微,此乃本病的特点之一。常见的症状为咳嗽,低热,肝脾肿大、皮肤结节、并节疼痛。
【影像学表现】
X线:X线表现主要:①纵隔、肺门淋巴结肿大:最常见,可为唯一表现。多组淋巴结大、两肺门对称淋巴结大为典型。②肺部病变:多在淋巴结病变之后,常为两中下肺弥漫性网状结节影,多1~3mm,轮廓尚清。单发似肺内良性病变或肺癌,多发似肺转移。节段性或小叶性浸润,类似肺部炎性病变。③胸膜病变:胸膜渗液、肥厚为非干酪性肉芽肿。④骨骼病变:少见,手、足短骨小囊骨质缺损。
结节病
"CT"
CT:①纵隔、肺门淋巴结肿大:多在1~3cm,密度均匀,边清,增强肿大淋巴结呈均匀性强化。②肺部病变:大小结节影或块状影,晚期:可见B血管束扭曲、聚拢或变形、支扩,小叶间隔增厚和细小蜂窝影,主要见于胸膜下区。③胸膜病变:胸腔积液、肥厚。
幻灯片108
结节病
"MRI"
MRI:显示纵隔、肺门淋巴结肿大有优势,肿大淋巴结在T1WI上呈中等或略低信号。T2WI上呈中等或略高信号,信号较均匀。
【诊断与鉴别诊断】
典型表现为两肺门淋巴结对称性肿大,常伴纵隔淋巴结肿大,肺门淋巴结肿大的程度更显著。肺内病变主要分布于上中肺野、胸膜下区。多见20~40岁的女性,病程进行缓慢。临床症状与影像学不相称。
鉴别诊断
①肺门结核;②霍奇金病:有颈部、锁骨上淋巴结肿大,不对称性双侧或单侧纵隔淋巴结肿大。③非霍奇金淋巴瘤:多为单侧纵隔淋巴结肿大,或双侧纵隔淋巴结肿大不对称。④未分化型小细胞肺癌:单侧纵隔或(和)肺门淋巴结肿大,双侧纵隔淋巴结肿大较少见,病程发展迅速。⑤间质性病变:病变发展至纤维化期则需与癌性淋巴管炎、间质性肺炎等鉴别。
三、韦格肉芽肿(自学)
韦格肉芽肿(Wegnergranuloma)又称韦氏肉芽肿,是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎。主要累及呼吸道、肾和皮肤等脏器。
"病理改变"
病理改变:坏死性肉芽肿及血管炎,可同存。①坏死性肉芽肿;好发鼻、鼻旁窦和鼻咽部及气管、支气管和肺等。常发生坏死,易产生空洞。②坏死性血管炎:好发于肺、肾、皮肤、心血管、消化道和神经系统,主要累及小动脉。男多于女,发病年龄为30~50岁。症状有发热、贫血和体重减轻及胸痛、咳嗽及咳血。累及肾脏时出现蛋白;红、白细胞和管型尿。
【影像学表现】
X线:表现主要为:①肺部病变:球形病灶最为多见,单或多发,约2~4cm或更大。少数为粟粒状病灶。两肺中下野和肺尖多见。球形病灶可出现厚或薄壁空洞,单房或多房。节段性浸润为小叶型或节段型,为肺血管炎引起的肺出血和肺梗塞的表现。病灶在1~2周内缩小消失或又有新病灶出现。②胸膜病变:多为少量胸腔积液。
"CT"
CT:①肺部病变:结节或球形病灶周围可见针刺状突起,近胸膜面可见放射状条索影。增强多可见1支供养血管进入结节病灶。半数可见空洞。少数表现为小叶型、节段型甚或肺叶高密度影。②气道病变:可直接显示气道狭窄程度、范围、管腔或管壁肉芽肿等。胸腔积液及淋巴结肿大。MRI:缺乏特征性。
两肺肉芽肿
【诊断与鉴别诊断】
本病为两肺多发结节状或球形影,主要分布于中、下肺野,其内易形成空洞,病灶可增大或融合。CT见结节边缘有针刺状突起,增强可见供养血管进入结节内,如伴有肺梗死,提示本病的诊断。同时有鼻旁窦、鼻腔或肾脏病变时,诊断一般不难。
四、肺淀粉样变性(自学)
肺淀粉样变性(amyloidosisoflung)是指肺组织、气管或支气管内,有淀粉样物质沉着,其病因和发病机制尚不清楚,可能与变态反应有关。淀粉样变性可广泛累及全身多种器官,肺淀粉样变性按其侵犯的部分不同可分为两型:肺实质型和气管支气管型。
【影像学表现】
X线:①肺实质型:单或多发团块,呈圆形或椭圆形,多发者常限于一侧肺,轮廓不清,为4~5cm或占据1~2个肺段。或为两肺弥漫结节或粟粒阴影,为淀粉样物质沉着于肺间质内的表现。还可广泛间质纤维化表现。结节可钙化或骨化,分散于两肺底部,骨化病灶呈钉子状或玻璃渣样,表现具有特征性。广泛分布的间质浸润常为典型的蜂窝肺。
"②气管支气管型:可见..."
②气管支气管型:可见气管支气管腔内的淀粉样结节及引起的阻塞性肺炎和(或)肺不张,颇似中央型肺癌。B镜检见到结节,活检可证实诊断。③其他改变:淀粉样物质沉着于淋巴结则可见淋巴结肿大。侵犯胸膜时可表现为团块或结节状致密阴影,可表现为一侧或双侧胸膜渗液。
"CT"
CT:①肺实质型:单或多发团块,位肺周边或胸膜下;或弥漫结节或粟粒病灶影。结节或团块内可见点状或云絮状钙化或块状骨化,可见空洞。②气管支气管型:管壁增厚或局限性结节向腔内突出,可见其阻塞征象。病灶内可见颗粒状或不规则状钙化或“骨化岛”,具有一定特征。③其他:淋巴结肿大,胸膜可表现为团块或结节状致密影,一侧或双侧胸膜渗液。
【诊断与鉴别诊断】
肺内单或多发结节或团块状病灶内有钙化或骨化,提示本病;与组织胞浆菌病和结核病鉴别。单发团块:需与良、恶肿瘤鉴别;多发:需与转移癌鉴别。结节引起阻塞性肺炎和(或)肺不张,需与中央型肺癌鉴别。淋巴结肿大:与霍奇金病、结节病、肺门淋巴结结核等鉴别。
五、肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白沉积症(pulmonaryalveolarproteinosis)是一种原因不明的肺泡腔内大量含脂糖蛋白样物质沉积的疾病。
【临床与病理】
病理改变:肺泡腔内有含脂糖蛋白样物质的沉积,而肺泡间隔基本完整,肺泡壁增厚。粘稠物堵塞气道可致节段性肺不张、肺大泡和局限性肺气肿。病变局限于肺部,胸膜和淋巴结一般不受累及。晚期:可出现弥漫性肺间质纤维化。好发30~50岁,男多于女,常见呼吸困难、咳嗽、咳粘稠痰、胸痛、消瘦及低氧血症。
【影像学表现】
X线:分中央型和外围型两类型:①中央型:肺内弥漫细小模糊结节或羽毛状浸润影,可见B充气征,自两肺门向外围延伸蝶翼状分布,酷似肺泡性肺水肿,较典型表现。②外围型:小叶浸润病变分布于肺外围,轮廓模糊。中央型与外围型浸润阴影可交替出现。为本病的特征。肺泡壁间质增厚而出现弥漫网状和网织结节阴影,称克氏B线。
"CT"
CT:①中央型:蝶翼状浸润性阴影,对称性分布两肺门周围,其内可见支气管充气征,病变区与正常肺组织分界明确。②外围型:多发斑片状或斑块状高密度影弥散分布于两肺外围部位,病灶区与正常肺交界清楚,呈地图状改变。HRCT可显示小叶间隔增厚及肺小叶内略高密度影等微细改变。
肺泡蛋白沉积症
幻灯片129
"MRI"
MRI:由于肺泡蛋白沉积症是以脂质和蛋白质在肺泡内沉积为特点,在MRI上可显示:T1WI、T2WI上均呈高信号,与肺的其他渗出性病变的信号表现明显不同。
【诊断与鉴别诊断】
影像学特点为肺泡型病变,自两侧肺门向外围延伸呈蝶翼状分布,病灶区与正常肺交界清楚,病变范围广泛而临床症状轻微,一般诊断不难。
疾病鉴别
①肺泡性肺水肿:变化快,多有心、肾疾患。本病肺部改变变化慢,且中央型病变与外围型病交替出现的特征性改变。②含铁血黄素沉着症:痰或胃液内有含铁血黄素细胞。心肾功能多不正常。③肺泡癌:两肺弥漫性结节灶,中、下野密集。④结缔组织病:全身性疾病,多系统受累,肺泡蛋白沉着症则仅有肺泡局限性病变。
六、肺泡微石症(自学)
肺泡微石症(pulmonaryalveolarmicrolithiasis)为一种少见的慢性肺泡疾病,其病因和发病机制不明,与遗传有关。
【临床与病理】
临床表现:①多数症状轻微或无症状。②主要症状为稍动后气急、胸闷,轻度咳嗽。③晚期可有发绀、杵状指及肺心病症状。病理表现:①同心圆排列的钙化微石存在于肺泡腔中,也可存在于肺泡壁及间质内。②肺泡间隔及间质内见细胞浸润或间质增生。③晚期:间质纤维化、肺泡壁增厚及肺大泡。
【影像学表现】
X线胸片:很典型①两肺透亮度减低,肺野可见弥漫性微小砂粒状密度极高或钙化阴影,肺野的内、中带。②密集的微小结石可遮盖肺纹理、心缘及膈。③胸膜或心包:可表现为细条状低密度影。④叶间裂增厚:肺尖可出现肺大泡;气胸。
"CT"
CT:①小结节状钙化影:两肺弥漫对称性分布的钙质细粒,直径1~2mm,可融合成较大结节,以下叶后部为密集,为本病主要征象。②线状钙化影:脏层胸膜下肺表面薄层钙质沉着所致,多见于舌段、中叶的前外侧面。③肺大泡及肺气囊:常多发,沿胸膜下分布。④网状条索影:晚期可出现网状条索影。
【诊断与鉴别诊断】
本病具有典型的影像学表现,两肺透亮度减低,肺野可见弥漫性微小砂粒状密度极高或钙化阴影,轮廓清楚。

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